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아토피피부염 뉴스

아토피피부염 뉴스

아토피피부염의 치료

  • 2009-04-01
  • 작성자 : 관리자
  • 조회 : 11,753

본문

한양대학병원 피부과 교수 노 영 석

서론

아토피 피부염은 가려움증이 심한 만성 재발성 피부염으로 연령에 따라 특징적인 분포와 임상 양상을 보인다. 아토피피부염의 치료의 목표는 건조한 피부에 대한 적절한 수분공급(hydration)과 악화요인의 제거, 그리고 가려움증과 피부염을 감소시키는 것이다. 과거에는 피부염에 대한 치료가 중심이었으나, 현재는 증상 완화뿐 아니라 재발을 예방하고 병을 초기 단계에서 치료하는 등 아토피피부염의 진행과정을 조절하는 장기간의 치료 계획이 필요하다. 아토피피부염의 치료에 일반적으로 사용하는 보습제, 항히스타민제, 국소 또는 전신적 스테로이드를 통하여 증상의 완화를 얻을 수 있으나, 일부 환자들에서는 이러한 치료에 잘 반응하지 않고, 재발하는 경우가 많다.
따라서 아토피피부염의 치료는 환자 개개인의 질병 패턴에 맞추어 개별화되어야 한다. 또한 환자에 따라 악화요인이 다르므로 이를 찾아서 환자의 환경에서 제거하는 것이 필요하다. 2006년 발표된 대한아토피피부염학회의 치료지침은 그림 1과 같다.

본론

성공적인 아토피피부염 치료를 위해서는 모든 환자에게 일률적으로 적용하는 치료법보다 환자 개개인에게 맞는 차별화된 체계적인 치료를 하는 것이 중요하다. 대한아토피피부염학회에서 2006년에 발표한 아토피피부염의 치료 지침에 따르면, 아토피피부염의 치료법은 기본적인 치료법, 보조적인 치료법, 심한 경우에 선택적으로 사용하는 치료법 등 세 단계로 나눌 수 있다(그림 1).

1. 기본적인 치료법
1) 피부 보습 및 관리 (Skin care)
아토피피부염 환자의 피부는 정상인에 비해 피부 각질층의 주요성분인 세라마이드(ceramide)가 감소되어 피부장벽기능에 이상이 있고, 이로 의해 경피수분 손실(transepidermal water loss)의 증가와 피부 건조증(xerosis)을 초래하게 된다.
피부를 문지르면 피부의 중요한 방어막인 각질층이 떨어져 나가고, 오랜 시간 물속에 몸을 담그면 시간에 비례하여 각질층이 소실된다. 또한 각질층의 바깥쪽은 지질층으로 둘러싸여 있는데 미지근한 물보다 뜨거운 물에서 더 많이 손상된다. 따라서 목욕은 미지근한 물로 간단하게 샤워를 하거나 10~20분 정도 욕조에 몸을 담그는 것이 좋다.
아토피피부염 환자는 피부의 장벽이 손상되어 있으므로 적절한 보습제를 규칙적으로 사용하는 것이 필요하다. 보습제는 각질층에 공급한 수분을 유지하는 역할을 하므로 각질층이 소실된 상태의 아토피피부염이 있는 부위는 보습제를 발라도 보습의 역할을 하지 못하는 경우가 많다. 또한 손상된 피부를 통해 보습제 성분이 각질층보다 더 깊이 침투해 오히려 좋지 않은 영향을 초래할 수 있다. 따라서 피부염이 발생하면 국소 스테로이드제 등의 치료가 필요하고, 회복되면 다시 보습제를 바르는 것이 바람직하다. 보습제는 적어도 하루에 두 번 이상 바르도록 하여야 하며 증상이 없을 때도 바르고, 특히 목욕 후에는 3분 이내에 사용하게 한다. 개인에 따라 피부 반응의 차이가 있으므로 바른 후 소양증이나 홍반이 발생하는 제품은 피하는 것이 좋다.

비누, 세제 등의 자극성 물질에 과도하게 접촉하는 경우 피부 건조증이 심해질 수 있다. 비누는 pH 7의 세척력(defatting activity)이 낮은 것을 사용하는 것이 좋다. 증상이 심하거나 만성화되어 치료에 반응하지 않는 부위는 젖은 드레싱(wet dressing)을 하는 것이 지속적인 외부 자극이나 긁음(scratching)으로부터 피부를 보호하여 치료에 도움이 된다.

2) 국소 스테로이드제 (topical steroid)
국소 스테로이드제는 아토피피부염의 가장 기본적이고 효과적인 치료제로 50년 이상 사용되어 왔다. 그럼에도 불구하고 의사와 환자 모두 부작용에 대한 잘못된 지식과 불안으로 스테로이드를 효과적으로 사용하지 못하는 경우가 많다. 그러나 아직까지 국소 스테로이드제만큼 효과적으로 피부염을 완화시킬 수 있는 약제는 없다.
국소 스테로이드제는 강도에 따라 7등급으로 나눌 수 있는데 피부염의 심한 정도, 피부염의 부위와 범위, 환자의 나이 등에 따라 적절한 강도의 약제를 선택한다. 강한 약제는 주로 손발바닥과 같이 피부가 두꺼운 부위나 태선화된 병변에 짧은 기간동안 사용하며 얼굴, 외음부 등에는 도포하지 않는다. 중등도의 약제는 몸통과 사지를 침범한 만성 아토피 피부염에 사용할 수 있다.

국소 스테로이드제에 대한 반응의 실패는 때로 부적절한 양의 사용에 기인하기도 하는데, 검지손가락의 마지막 마디를 덮는 양을 기준(1단위)으로하여, 손이나 사타구니에는 1단위, 얼굴이나 발(양쪽)은 2단위, 팔은 3단위, 다리는 6단위, 몸은 14단위를 바르는 것이 적당하고, 성인이 하루 1회 전신에 바르기 위해 필요한 연고의 양은 대략 30g이다. 이 밖에도 약제의 강도가 부적절하거나, 피부에 이차감염이 있을 때, 스테로이드 연고에 대한 알레르기 증상이 있을 때 치료에 반응하지 않을 수 있다.

아토피피부염이 심한 부위나, 치료에 반응하지 않는 경우, 수성 밀폐요법(wet-wrap)를 사용할 수 있는데, 최근 Devillers 와 Oranje의 보고에 의하면 이러한 밀폐요법을 단기간의 습진치료에 사용한 결과, 특별한 부작용이 없이 효과적이었다고 보고하였다.

부작용은 연고의 강도, 도포 부위, 밀폐 유무, 도포 면적, 사용 기간 등과 직접적인 연관성이 있다. 피부 선조, 피부 위축, 혈관 확장 등이 발생할 수 있으며, 드물게 부신 억제와 같은 전신적인 부작용도 발생할 수 있다. 특히 체중에 비해 체표면적이 넓은 영아, 소아에서 전신적인 부작용이 일어날 가능성이 있으므로 주의해야 한다.

3) 국소 면역조절제
최근 개발되어 사용되고 있는 국소 면역조절제는 기존의 치료에 보조적으로 사용할 수 있을 뿐만 아니라 국소 스테로이드제의 사용으로 인해 발생할 수 있는 문제점을 최소화할 수 있으며, 장기간의 사용이 가능하므로 병변 재발의 예방 목적으로도 사용 가능하다. 유지치료로 사용했을 경우, 아토피피부염의 급성 악화(flare)와 스테로이드의 사용량을 줄일 수 있다. 이러한 국소 면역조절제에는 타크로리무스(tacrolimus)와 피메크로리무스(pimecrolimus)가 있다.

① 타크로리무스(tacrolimus)
calcineurin 억제제로서 아토피 피부염에 관여하는 중요 세포들(T cell, dendritic cell, mast cell)의 활성화를 억제함으로써 효과를 나타낸다. 환자들은 대체로 치료를 시작한 지 수 일 내에 소양감의 현저한 감소를 보인다. 0.03% 또는 0.1% tacrolimus 연고의 2가지 농도가 있어 피부염의 심한 정도와 부위를 고려하여 선택하며, 2세 이상의 소아나 성인의 얼굴이나 목과 같이 피부가 얇고 약한 부위에 나타나는 아토피피부염에 효과적이다. 1일 2회씩 도포하며, 도포 초기에 화끈거림, 홍반 유발, 소양증 등의 일시적인 부작용이 있을 수 있지만 도포를 지속할 경우 서서히 없어진다. 스테로이제와 달리 피부 위축을 일으키지 않으므로 얼굴과 눈꺼풀의 병변에도 안전하게 사용할 수 있다.

② 피메크로리무스(Pimecrolimus)
Ascomycin macrolactam 유도체로서 작용 기전은 tacrolimus와 유사하며 1% 크림을 1일 2회씩 도포한다. 심하지 않은 아토피 피부염에 효과적이며 도포 초기에 화끈거림, 홍반, 소양증 등을 유발할 수 있으나 도포를 지속할 경우 서서히 없어진다.

4) 악화요인의 제거
아토피피부염은 물리적 자극, 정신적인 요인, 미생물, 알레르기 항원 등의 수많은 요인들에 의해 악화될 수 있다. 급격한 온도변화를 피하고 실내에 적절한 온도와 습도를 유지하도록 하며, 새로 산 옷은 입기 전에 빨아서 입고, 모직이나 화학섬유보다는 면으로 된 옷을 입도록 환자들을 교육해야 한다. 또한 땀을 흘리거나 신체 접촉이 많은 격렬한 운동은 피하고, 수영 후에는 염소 잔류물을 씻어내기 위해 물로 여러 번 헹구고, 정신적 스트레스는 피부염을 악화시킬 수 있으므로 정서적 안정을 취하도록 해야 한다.

아토피피부염 환자는 80%에서 혈청 면역글로불린E (IgE)가 증가되어 있고, 음식물을 포함하여 환경항원에 감작되어 있는 경우가 흔하다. 환자의 아토피피부염을 유발 및 악화시킬 수 있는 항원 물질을 찾아내는 데에 있어서 세심한 병력 청취와 이에 따른 선택적인 알레르기 검사가 중요하다. 피부 단자 검사나 항원 특이 IgE에 대한 혈청 검사(serum test for allergen-specific IgE)는 민감도는 높으나 특이도가 낮아 양성 소견이 나왔다고 하여 양성 소견을 보인 항원 물질이 반드시 임상 증상과 연관되어 있는 것은 아니므로 음식물 유발검사 등을 통하여 연관성을 확인하는 것이 좋으며, 성장저하를 유발할 수 있는 과도한 음식물의 제한은 피하는 것이 좋다.

2. 보조적인 치료법
1) 항히스타민제 (Antihistamine)
소양증은 아토피피부염의 대표적 증상으로 원인이 복합적이어서 항히스타민제로 큰 효과를 보지 못하는 경우도 있으나 대부분의 경우 항히스타민제를 경구 투여한다. Hydroxyzine, diphenhydramine 등의 1세대 항히스타민제는 진정 작용이 있어 졸음이 오는 부작용이 있지만 소양증을 더욱 효과적으로 조절할 수 있다. 졸음이 오지 않는 2세대 항히스타민제는 진정 작용이 심한 환자나 운전 기사, 공부하는 학생에게 사용할 수 있다. 따라서 활동을 많이 하는 낮에는 2세대 항히스타민제를 복용하고, 밤에는 진정작용이 있는 1세대 항히스타민제를 복용하는 것이 좋다. 효과는 약제에 따라 차이가 있지만 일반적으로 복용 후 30~60분에 나타나기 시작해 2~3시간이 지나면 최대의 효과가 나타난다. 일반적으로 초기에는 최대용량을 투여하고, 소양증이 어느 정도 조절되기 시작하면 서서히 감량한다. 야간 소양증이 심할 경우, doxepin과 같은 삼환계 항우울제를 사용할 수 있다.

2) 피부감염조절
황색포도알균(Staphylococcus aureus)은 농가진과 같은 피부감염을 일으켜 아토피피부염을 악화시킬 수 있다. 황색포도알균 감염이 의심되는 경우 국소도포제로 mupirocin또는 fusidic acid를 사용하며, 전신적인 감염이 의심되는 경우 경구용 항생제로 erythromycin이나 newer macrolide계통인 azithromycin, clarithromycin 등을 사용한다. 이러한 경구용 항생제에 반응이 없는 경우, penicillinase-resistant penicillin (dicloxacillin, oxacillin, cloxacillin)이나 1세대 cephalosporin을 사용한다.

바이러스 감염으로는 단순포진(Herpes simplex), 전염성연속종, 사마귀 등이 흔히 발생할 수 있다. 아토피피부염 부위에 광범위한 단순포진 감염으로 포진상 습진(eczema herpeticum)이 발생할 수 있으며, 이러한 경우는 acyclovir 등의 항바이러스제의 정맥 주사가 필요하다.
아토피피부염의 환자의 두경부 피부염이 심한 경우 Pityrosporum ovale가 악화인자로 작용할 수 있으며 이런 경우 항진균제를 투여함으로써 아토피피부염이 호전되는 경우가 있다.

3) 달맞이유 (evening primrose oil, γ-linoleic acid)
아토피피부염에서 필수지방산 대사 이상이 알려져 있으며, γ-linoleic acid (달맞이유)를 경구 투여하여 효과를 보는 수가 있다. 최근 Morse와 Clough는 γ-linoleic acid를 투여하여 소양증, 부종, 홍반 등의 증상이 호전되었음을 보고 하였다. 효과에 대한 연구가 아직 부족하나, 부작용이 거의 없기 때문에 아토피피부염이 호전된 환자에서 유지치료로 사용할 수 있는 약제로 생각한다.

3. 선택적인 치료법
선택적인 치료법은 대개 국소 치료제 등 일반적인 치료에 반응하지 않는 심한 경우에만 제한적으로 이용한다.

1) 광선치료 (Phototherapy)
대부분의 아토피피부염 환자는 여름철에 피부염이 호전된다. 이는 날씨가 고온 다습하여 피부가 건조하지 않은 원인도 있지만 태양광선 중 자외선과도 관련이 있다. 광선치료에는 UVB, UVA, narrow-band UVB (311nm), UVA/UVB 병합요법, UVA-1(340-400nm), photochemotherapy 등의 다양한 방법이 사용된다. 일반적으로 심한 급성 병변에는 photochemotherapy와 고용량의 UVA-1치료가, 만성 병변인 경우에는 UVA/UVB 병합요법 혹은 narrow-band UVB가 더 효과적이다.

2) 면역반응 조절제
① 인터페론 감마
일반 치료에 반응이 없는 환자에 인터페론 감마를 투여하여 좋은 효과를 보기도 한다. 인터페론 감마는 IgE를 감소시키고 제2형 보조 T세포를 억제하는 것으로 알려져 있으나 아토피 피부염에서의 작용 기전은 확실치 않다.

② 정맥 내 면역글로불린 (intravenous immunoglobulin (IVIG))
심한 아토피피부염 환자에서 정맥내 면역글로불린을 한 달 간격으로 수 차례 치료하여 큰 부작용 없이 효과를 보았다는 보고가 있다.

3) 면역 억제제
① 경구 스테로이드제
만성 피부염에는 사용하지 않는 것이 좋으며, 심한 급성 병변에 사용한다. 장기적으로 사용하면 필연적으로 부작용이 나타나므로 단기간 제한적으로 사용하는 것이 원칙이다.

② Cyclosporin
주로 T 림프구의 cytokine 생성을 억제하는 macrolide계 면역 억제제로 아토피피부염에서 치료효과가 우수한 약제로 알려져 있다. 소아와 성인에서 모두 효과적인 것으로 보고되고 있으며, 삶의 질에 관한 연구에서도 치료 후 환자들의 호소하는 증상이 호전되고 삶의 질이 향상되는 것으로 나타났다.
그러나 복용을 중단한 뒤에 재발하며 악화되는 경우(relapse flare)가 있으므로 용량을 서서히 줄이면서 중단해야 한다. 고혈압, 신독성 및 간독성의 부작용에 대한 주의가 필요하다. 심한 아토피피부염 환자의 경우에는 고용량(5mg/kg/day)으로 치료하고, 경증의 환자의 경우에는 저용량(2.5mg/kg/day)으로 치료한다. 초기에 고용량을 사용하는 것은 보다 빠른 효과를 볼 수 있으며 유지 요법에서도 최소한의 용량으로 사용기간을 줄일 수 있다는 장점이 있으나, 고혈압, 신독성 등의 부작용 발생 가능성이 더 크므로 주의해야 한다.

③ Mycophenolate mofetil
퓨린 생합성 억제제로 피부과 영역에서는 치료가 어려운 염증성 피부 질환에 사용한다. 스테로이드나 광선치료에 반응하지 않은 아토피피부염에 시도할 수 있으며, 성인인 경우 하루 1.5g 정도 복용한다. 이 약제에 반응이 없는 경우도 있으므로 4-8주간 사용 후 치료에 반응하지 않으면 중단해야 한다.

④ Azathioprine
퓨린 유사체로 시토카인(cytokine) 생합성을 방해하고 세포 화학주성을 억제한다. 난치성 아토피피부염 환자에서 사용해볼 수 있다.

4) 류코트리엔 길항제 (leukotriene antagonists)
Phosphodiesterase inhibitor는 최근 개발된 국소 치료제로 아토피피부염의 치료에 유효하다는 보고가 있다.

결론
아토피피부염의 치료는 초기에 질병의 병력, 범위 및 중증도에 대한 분석과 함께 심리적인 측면 및 가족에 미치는 영향에 대한 분석이 이루어져야 한다. 또한 치료의 순응도를 높이기 위해서는 의사와 환자 간의 대화가 무엇보다 중요하다. 아토피피부염을 성공적으로 치료하기 위해서는 환자에 따른 체계적이고, 다면적인 접근이 필요하며, 의사와 환자 모두 완치(cure)가 아닌 관리(care)의 중요성을 인식하고 있어야 하겠다.

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